Zgłoś działanie niepożądane

W przypadku wystąpienia działania niepożądanego produktu prosimy o informację.

Informacje o kliencie

Imię i nazwisko klienta

Płeć klienta

Wiek klienta

Rodzaj problemu skóry klienta

Rodzaj skóry klienta

Informacje o produkcie

Nazwa zastosowanego produktu

Numer partii zastosowanego produktu

Miejsce zakupu zastosowanego produktu

Inne produkty stosowane w pielęgnacji domowej

Reakcja niepożądana

Opis reakcji

Kiedy wystąpiła reakcja niepożądana

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej

Imię i nazwisko

Adres email

Telefon kontaktowy

Dodatkowe uwagi

Informacje podane w formularzu nie są w żaden sposób gromadzone i nie będą wykorzystane w celu innym, niż realizacja tej usługi. Wyrażam zgodę na wykorzystanie informacji wskazanych przeze mnie w treści powyższego formularza, tylko i wyłącznie w celu realizacji tej usługi.
Wysyłając zgłoszenie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Empire Pharma Sp. z o.o. moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu, w celu otrzymania odpowiedzi na zadane pytanie.